前橋赤十字病院　心臓血管内科ブログ

こんにちは、佐々木です。昨今 ECMO が話題になることが多いですが、今日はECMOと鎮静について書きたいと思います。 元々ECMOは重篤な呼吸不全・心不全の患者さんに適応されるため鎮静薬で患者さんを寝かしつけ人工呼吸器を装着した状態での導入となることが多い治療です。ECMOでサポートをしつつ回復を待つ、というのが基本方針ですが長期になると筋力など運動機能等の低下を来す廃用や人工呼吸器管理に伴う人工呼吸関連肺炎(VAP)などの合併症が問題となります。これらを最小限にするべく、覚醒状態でのECMO管理を行う「awake ECMO」という管理法が有ります。呼吸をサポートする「V-V ECMO」に於いてECMOの権威で「ECMOの神様」とも称されるスウェーデンのカロリンスカ大学病院のパルマー先生が提唱した治療ですが、ECMOでサポートされた患者さんは体を起こし会話可能で口から物を食べ、更には自らの足で歩きリハビリを行う事すら可能です。廃用や人工呼吸関連の合併症を減らすのみならず、患者さん自身が症状を訴えられるため異常の早期発見にも繋がります。私も英国でのECMO留学の際にECMO管理中にリハビリのために歩いている患者さんを実際に目にして大変感銘を受けました。V-V ECMOに於いては肺移植待機中の患者さんの予後を改善するなどエビデンスが蓄積されています（過度の呼吸促迫は肺を傷つける可能性が有り、全ての患者さんに適応される訳では有りません）。 V-V ECMO中にリハビリを行う患者さん（AACNホームページより引用） 一方で心臓を主にサポートする「V-A ECMO」での「awake ECMO」についてはこれまであまり積極的に行われておらず、検証もなされて来ませんでした。大きな理由としては心筋梗塞等の急性期の循環器疾患に於いては覚醒により患者さんが興奮し内因性カテコラミンが増大する（所謂「アドレナリンが出る」）と不整脈の増加により病状を増悪し得ると考えられる状況が多いからです。また、V-A ECMOはV-Vと比して管理が短期であることも要因です。とは言えawakeでのV-A ECMOにメリットがない訳では有りません。 今年の4月にEuro Heart Journalでpublishされた単施設観察研究 ”Awake venoarterial extraco...

こんにちは、佐々木です。ECMOにまつわる文献の紹介すると言いつつかなり間が空いて漸く2回目です。 ECMOのごく簡単な説明は こちらの記事 をご覧下さい。 心臓の弱った患者さんにV-A ECMOを装着した後、ECMOはずっと着けていられません。その為いつかは離脱しなければなりませんが、安全なECMOからの離脱の指標は明らかとなっておらず研究が進められています。これまで左心機能にばかり目が向きがちでしたが、 2021年4月にJACCからpublishされたV-A ECMO患者79例を対象とした 韓国の単施設観察研究“Prognostic Implication of RV Coupling to Pulmonary Circulation for Successful Weaning From Extracorporeal Membrane Oxygenation” はV-A ECMOからの離脱の指標として右心機能に着目したユニークなペーパーです（まだオンライン公開のみ）。 既存のV-A ECMOからの離脱指標（LVEF＞20%、LVOT-VTI≧10cm、僧帽弁輪S'≧6cm/s） はECMOの流量を極端に下げた状態でエコーを用いて左心系を評価していましたが、流量を下げる事により急激な血圧低下を来たし得る為、流量を下げないで評価出来ないか？というところから着想した様です。 V-A ECMOの流量を十分に維持すると左心は増大した後負荷のため機能評価が難しく、一方右心はECMOによる脱血のため前負荷が低下し単純な収縮力の評価が難しいと考えられます。そのため今回着目しているのが「右室-肺動脈カップリング」となります。右室の縮みやすさ（＝エラスタンス：Ees）は前負荷や後負荷に依存しない収縮性の指標であることが知られ、血管の特性を動脈実効エラスタンス（Ea）と併せて心室のポンプ機能や心収縮のエネルギー効率をEa/Ees（心室と動脈のカップリングの指標）で評価出来るとされています（心機能が低下すると高値となる）。 この「右室-肺動脈カップリング」をエコーで推定するべく様々計測したところ、ECMOフルサポート下で計測した三尖弁輪S'/RVSP＞0.33（右室-肺動脈カップリングの逆数的な指標）がV-A ECMOからの離脱成功をよく予測し既存の基...

こんにちは、佐々木です。 この度、8月2日に新潟で開催された日本ECMOnet主催の人工呼吸・ECMO講習会にインストラクターとして参加してきましたのでご報告します。 新型コロナウイルスの感染拡大を受け、2020年2月に 日本ECMOnet が発足されました。これは集中治療領域の先生方が中心となり、新型コロナウイルス肺炎の重症例の治療相談や治療参加・搬送を行い少しでも多くの患者さんを救命すべく活動する有志の団体です。 現在ECMOnetは各都道府県単位で人工呼吸・ECMO講習会を行っており、私は今回の新潟コースにインストラクターの一人として参加しました。循環器内科医である私は新型コロナウイルス重症肺炎患者さんへの診療に直接的に関わる機会は多くはないですが、当科は日々心臓をサポートするV-A ECMOを用いた診療を行っており導入や回路の扱いには慣れているためです。また、2017年から2018年にかけてイギリスのハイボリュームECMOセンターであるRoyal Papworth病院にてECMO留学をしており、平時から当院のECMOプロジェクトチームに関わらせて頂いています。 講習の内容としては午前中は主に座学を行い、午後はECMOの実機を用いてのシミュレーションをハンズオン形式で行います。実習は症例ベースのシナリオ形式で進行し、臨場感を持たせるよう努めています。 1日コースであり、濃密な内容のコースでしたが参加者の皆さんはとても集中して講習を受けておりました。 私は以前に先述の Royal Papworth病院主催のECMOコース に参加した事があり、日本でのECMO修学コースの必要性を感じておりました。新型コロナウイルス流行という喜ばしくないきっかけではありますが、この様なコース開設はとても良い流れだと思います。コロナ収束後にも是非継続すべきです。 今回のインスト参加は私自身の知識整理にもなり、大変有意義でした。

こんにちは、佐々木です。 当院ではECMOサービスを提供しており、当科は特に心臓を補助するV-A ECMOによる治療を行なっております。ECMO治療は特に高度な集中治療の一つであり、適切な運用には医師や看護師のみならず臨床工学技士、薬剤師、リハビリ、栄養士など様々な職種が関与するまさにチーム医療が必要となります。 助けられる患者さんも居れば残念ながら亡くなる患者さんも居り、日々より良いECMOの使用を模索しております。その一環として昨年から当院では海外のECMOセンターに倣い多職種ECMOカンファレンスを行なっております。これまで我々が治療したECMO患者さんを全例振り返り、問題点や改善点を洗い出すのが目的です。昨日も救急科・集中治療科と合同で多職種カンファレンスを行い、皆で意見交換を行いました。今回は三密を避けるべくいつもより大きな会場を用意し、WEBカンファレンス方式をとり院外のスタッフにもカンファレンスへの参加をしてもらいました(患者さんの個人情報には十分な配慮を行なっております)。建設的な議論が出来、良いカンファレンスであったと思います。今後もより良い医療を患者さんに提供するべく努力します。 互いの距離をとりつつのカンファレンスの様子。

こんにちは、佐々木です。2019年度から当科は多忙を極め、かなり久しぶりの投稿となってしまいました。 今年度こそblogの更新も頑張りたいものですが、新型コロナの為軒並み学会や研究会は延期・中止となっておりネタが乏しい状況です。 個人的には特にV-A ECMOに興味があるのでECMOにまつわる文献の紹介を自己の備忘録も兼ねてやって行ければと思います(続くか不明ですが)。 ECMOのごく簡単な説明は こちらの記事 をご覧下さい。 2020年5月のLancetにpublishされた スペインからの症例報告 “Full neurological recovery 6 h after cardiac arrest due to accidental hypothermia” 34歳女性、トレッキング中に卒倒し心肺停止で搬送。初期評価時点で鼓膜温18度、asystole波形を認め、接触から約2.5時間後にE-CPRとしてECMO導入。 ECMOを用いて復温が為され、6時間後に自己心拍再開し、なんと2日後には意識が完全回復。 適応の判断が難しいECMOによる心肺蘇生ですが、偶発性低体温の若年患者には少し大きめに適応させても良いのかもしれません。

『08th Euro-ELSO 2019 in Barcelona』に参加しました。 皆様、初めまして。心臓血管内科の佐々木です。この度4月にスペインはバルセロナで行われた欧州ECMO学会(EuroELSO)に参加しましたのでご報告します。 ECMO(エクモ)とは心臓や肺が弱った患者さんのサポートをする人工臓器で、心臓を補助するV-A ECMOと肺を補助するV-V ECMOに主に分けられます。EuroELSOはECMOの学会として最大規模であり、欧州のみでなくアジアや米国からの参加者も多く活気があります。 当院の救急科・集中治療科の先生方も時折参加していますが、 https://drheli-gunma.blogspot.com/2013/06/euro-elso-in-stockholm.html https://drheli-gunma.blogspot.com/2017/05/6th-euroelso-2017-in-maastrichtvol1.html 今回当院からの参加者は私一人でした。。。留学経験はあるものの今回が国際学会デビューであり、緊張しながら単身学会場へ臨みました。 学会場正面 学会場目の前にあるマジカ噴水 V-A ECMOやV-V ECMO、成人や小児などテーマは分かれており、私は成人の心臓に関わる発表を中心に聞いていました。ECMOと他の循環補助装置となるIABPやImpella、Tandem Heartなどとの組み合わせ・比較に関する発表や、他国における心停止患者さんへのECMOを用いたE-CPRなどに関するセッションが特に興味深いものでした。例えばフランスのパリにおいては院外心停止患者に対してPre-hospitalでECMOをその場(地下鉄構内や美術館など)で導入したりします(初めて知った時は驚愕しました)。 私は2日目に「当院における急性心筋炎に対するV-A ECMO経験」に関するポスター発表をしてきました。 デジタルポスターのため身軽に学会場へ向かえました 当初口頭発表はなく質疑応答のみと事前に連絡されていましたが、いざセッションが始まるとなんと口頭発表をする流れに。。。想定外のことに慌てましたが、何とか聴衆の方には私の拙い英語...